行政复议申请书
申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址、联系方式
被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。
复议请求:
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。
事实依据:
……
申请人XX
XX年XX月XX日